Carência plano de saúde: prazos da ANS e como reduzir

Carência plano de saúde: veja os prazos máximos da ANS, quando não há carência e como reduzir o tempo de espera com portabilidade ou plano empresarial.

A carência do plano de saúde é o tempo que você precisa esperar, depois de contratar, para usar determinados atendimentos. Pela regra da ANS, os prazos máximos são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, como consultas, exames e internações. Esses são limites: a operadora pode cobrar menos, e em algumas situações a carência nem existe.

Aqui em Sorocaba, essa é uma das primeiras perguntas que ouvimos de quem vai contratar um plano: "vou poder usar quando?". Neste guia explicamos como a carência funciona, o que muda conforme o tipo de contrato e quais caminhos legais existem para diminuir ou até eliminar esse tempo de espera.

O que é carência no plano de saúde

Carência é o período, contado a partir da data de início do contrato, em que alguns procedimentos ainda não estão liberados. Ela precisa estar descrita de forma clara no contrato, com os prazos de cada tipo de cobertura.

A lógica por trás é o mutualismo: o plano funciona como um grupo em que todos contribuem para cobrir as despesas de quem precisar. Sem carência, muita gente contrataria o plano só na véspera de uma cirurgia ou de um parto e cancelaria logo depois, o que tornaria o sistema inviável e mais caro para todos.

Vale lembrar que essas regras valem para os chamados "planos novos", contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (ou adaptados à Lei nº 9.656/98). Planos mais antigos e não adaptados seguem o que está escrito no próprio contrato.

Prazos máximos de carência definidos pela ANS

A página oficial da ANS sobre carência resume os limites que nenhuma operadora pode ultrapassar:

Tipo de atendimento · Carência máxima Urgência e emergência · 24 horas Parto a termo · 300 dias Demais situações (consultas, exames, terapias, internações, cirurgias) · 180 dias

Dois detalhes importantes sobre essa tabela:

• O prazo de 300 dias vale para parto a termo. Partos prematuros ou decorrentes de complicações na gestação não entram nessa regra.
• São prazos máximos, não obrigatórios. Nas palavras da própria ANS: "Esses são limites de tempo máximos." Na prática, é comum encontrar contratos com prazos menores para consultas e exames simples, por exemplo. Isso varia por operadora e por produto.

Carência não é a mesma coisa que doença preexistente (CPT)

Muita gente confunde as duas coisas. Se você já sabe que tem uma doença ou lesão no momento da contratação, ela precisa ser declarada. Nesse caso, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT): por até 24 meses, ficam suspensos os procedimentos de alta complexidade, os leitos de alta tecnologia e as cirurgias relacionados a essa doença declarada.

Ou seja:

• Carência vale para todo mundo e depende do tipo de atendimento.
• CPT só existe quando há doença ou lesão preexistente declarada e atinge apenas os procedimentos ligados a ela.

Consultas, exames simples e o acompanhamento da doença preexistente continuam seguindo os prazos normais de carência. Por isso, preencher a declaração de saúde com atenção é tão importante: omitir informações pode trazer problemas sérios mais adiante.

Como a carência muda conforme o tipo de plano

O tipo de contrato faz muita diferença. É aqui que estão as principais oportunidades de reduzir o tempo de espera.

Plano individual ou familiar

Pode ter carência, dentro dos limites da tabela acima. Também pode haver CPT para doenças preexistentes declaradas.

Plano coletivo empresarial

É o plano contratado por meio de uma empresa (CNPJ), inclusive por MEI e pequenas empresas.

• Com até 29 beneficiários: pode haver carência, se estiver prevista no contrato.
• Com 30 ou mais beneficiários: não há carência para quem pedir a inclusão em até 30 dias da contratação do plano ou do vínculo com a empresa (por exemplo, a admissão de um funcionário). Nesses casos, também não cabe a aplicação de CPT para doença preexistente.

Se você tem um pequeno negócio em Sorocaba, Votorantim ou Itu e quer entender como funciona o plano para poucas vidas, vale ler nosso guia sobre plano de saúde empresarial a partir de 2 vidas.

Plano coletivo por adesão

É o plano contratado por meio de uma entidade de classe, sindicato ou associação profissional. Pode haver carência, mas ela é dispensada para quem entra:

• em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; ou
• no aniversário do contrato (dentro do prazo previsto pela regra para novos associados).

Fora dessas janelas, valem os prazos normais.

Como reduzir ou eliminar a carência

Não existe atalho mágico, mas existem caminhos previstos nas regras. Os principais:

1. Portabilidade de carências

Se você já tem um plano de saúde, pode trocar de plano ou de operadora sem cumprir novas carências, desde que atenda aos requisitos da ANS. Segundo a cartilha de portabilidade da ANS, os pontos centrais são:

• Tempo mínimo no plano atual: 2 anos na primeira portabilidade (3 anos se você cumpriu CPT); 1 ano nas portabilidades seguintes (2 anos se a portabilidade anterior trouxe coberturas novas).
• Estar em dia com as mensalidades.
• Contrato ativo, ou seja, o plano de origem não pode estar cancelado.
• Faixa de preço compatível: em regra, o plano de destino precisa estar na mesma faixa de preço ou abaixo. Há exceções, como a portabilidade entre planos empresariais.

Se o novo plano tiver coberturas que o anterior não tinha, pode haver carência apenas para essas coberturas novas, respeitando os limites de 180 dias (e 300 dias para parto).

2. Entrar no plano empresarial no prazo certo

Em planos empresariais com 30 ou mais vidas, a inclusão em até 30 dias da contratação ou da admissão elimina a carência. Para quem é funcionário, a dica é simples: não deixe para depois a adesão ao plano oferecido pela empresa.

3. Aproveitar a janela do plano por adesão

Quem tem direito a um plano por adesão (pela profissão ou pela associação) pode entrar sem carência no início do contrato ou no aniversário. Saber a data certa faz diferença.

4. Redução negociada pela operadora

Como os prazos da ANS são máximos, as operadoras podem oferecer carências menores. Algumas fazem isso em determinadas condições comerciais, por exemplo para quem vem de outro plano mas ainda não cumpre todos os requisitos da portabilidade. Essas condições variam por operadora, por produto e por período, e precisam constar por escrito na proposta. Por isso, sempre confira no contrato antes de assinar.

Cuidados antes de contratar

Para não ter surpresas, vale prestar atenção em alguns pontos:

• Leia a tabela de carências do contrato, não só o folheto. É ali que estão os prazos que valem.
• Preencha a declaração de saúde com sinceridade. Omitir uma doença preexistente pode levar a negativa de cobertura e até a discussões sobre o contrato.
• Não cancele o plano antigo antes da hora. Se a ideia é fazer portabilidade, o contrato de origem precisa estar ativo no momento do pedido.
• Confira a rede credenciada na sua região. Para quem mora em Sorocaba, Salto ou Araçoiaba da Serra, de nada adianta ter carência curta se os hospitais e laboratórios que você usa não estão na rede.
• Gestação planejada? Lembre que o parto a termo pode ter até 300 dias de carência. Se esse é o seu caso, converse com a corretora antes de escolher o tipo de plano.

Como a Nova Vida ajuda

As regras de carência variam por operadora e por tipo de contrato, e muitas vezes a diferença entre esperar 180 dias ou não esperar nada está no formato escolhido: individual, empresarial ou por adesão, ou na possibilidade de portabilidade.

Desde 1991 ajudamos famílias e empresas de Sorocaba e região a comparar essas opções lado a lado. Analisamos o seu caso, verificamos se você tem direito à portabilidade e mostramos as carências de cada proposta antes da assinatura. A cotação é feita sem custo. Veja as opções na nossa página de planos de saúde.

Perguntas frequentes

Posso usar o plano em uma emergência durante a carência?

Sim. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas. Depois desse prazo, a operadora deve garantir o atendimento de urgência e emergência conforme as regras da ANS e o tipo de cobertura contratada.

A carência recomeça se eu trocar de plano?

Não necessariamente. Se você cumprir os requisitos da portabilidade de carências, pode mudar de plano ou de operadora sem cumprir novos prazos, exceto para coberturas que o plano antigo não tinha.

MEI pode contratar plano de saúde sem carência?

Depende do número de beneficiários e das condições da operadora. Em planos empresariais com menos de 30 vidas pode haver carência, se prevista em contrato. Com 30 ou mais vidas, quem entra em até 30 dias fica isento.

A operadora pode cobrar carência maior que a da ANS?

Não. Os prazos de 24 horas, 180 dias e 300 dias são limites máximos. A operadora pode fixar prazos menores, mas nunca maiores.

Quer saber quanto tempo de carência você teria em cada opção ou se tem direito à portabilidade? Fale com a Nova Vida pelo WhatsApp (15) 99725-0726 ou peça sua cotação gratuita pelo site. A gente explica tudo antes de você assinar.